HISTORIA CLINICA CON ANALISIS DE DOLOR TORÁXICO Y DOLOR DE ENFERMEDAD CORONARIA

Nombre: Francisca JiménezEdad:77 añosOcupación: Ama de casa

Estado civil: Viuda

Escolaridad: Analfabeta

Religión: Católica

Lugar de residencia: Rionegro, Santander

Fecha de ingreso a urgencias: 25 de Febrero

Informante: Paciente

Calidad de la información: Buena


Motivo de Consulta: "dolor fuerte en el pecho''


Enfermedad Actual:

Paciente con cuadro clínico de 5 días de evolución caracterizado por dolor opresivo en tórax que ha progresado hace 8 días de un dolor leve de naturaleza profunda, intensidad severa que no disminuye a la ingesta, irradiándose a hombro, brazo y región lateral torácica derecha, mejorando a posición decúbito, mejora a la administración de medicamentos (no especificados).
Manifiesta adinamia relacionada con el dolor. No refiere disnea ni tos. No manifiesta dolores abdominales, osteomusculares o de otro tipo. Igualmente no refiere diarrea, fiebre, parestesia ni anorexia. Deposiciones y orina normales. No presenta síntomas neurológicos.

En la enfermedad actual de esta Historia Clínica faltos algunos síntomas asociados como vomito, nauseas, mareo, hipersensibilidad en pared toráxico, también en las circunstancias de inicio relacionar si se presentaba mientras dormía, mientras hacia ejercicio o actividad física, en cuanto a la duración no se especifico si era constante o cuanto tiempo duraba. En cuanto a los factores agravantes, falto describir que si a la ingesta de sólidos o líquidos se intensificaba. En la historia clínica sobro indagar sobres dolores osteomusculares.

Dolor toráxico
1. Localización de dolor toráxico: puede ser superficial (por alteraciones en la pared torácica, herpes zoster, o de origen pleural) o profundo (visceral, angina, infarto agudo de miocardio, estenosis aortica, esofagitis).

2. Irradiación: a brazo y hombro, a cuello, mandíbula, a espalda, a abdomen.

3. Tipo de analogía: tipo quemadura, tipo puñalada, con el puño cerrado sobre
el esternón, opresión, tirantez, agudo punzante.

4. Intensidad: intenso, leve o moderado.

5. Síntomas asociados: palpitaciones, temor a muerte inminente, diaforesis, mareo, sincope, nausea y vómitos, parestesias, eructos, tos, pierna dolorosa y/o aumentada de volumen, hemoptisis, fiebre, dolor abdominal, hipersensibilidad en la pared torácica.

6. Forma de inicio y circunstancias en que apareció: con estrés, ejercicio, brusco, de gradual a brusco, vago-atípico, sin factor desencadenante, insidioso y gradual, pasajero, durante el sueño, después de vomito repetido, al agacharse, al mover el cuello, después de una comida pesada, en la ingesta, en decúbito supino, durante el acto sexual.

7. Duración: pasajero a fugaz, pocos minutos, más de 30 minutos, horas, días, prolongado, variable.

8. Factores desencadenantes y agravantes: ingesta de líquido frío, deglución, posición de cubito supino, ingesta de alcohol, tos, posterior a vómitos (síndrome de mallory weiss), al caminar, estornudar, bostezar, al mover cuello, tórax, brazos y cabeza.

9. Factores aliviantes: al suspender el esfuerzo, al sentarse e inclinarse hacia adelante, ingesta de antiácidos, cambio de posición y analgésico, eructar, después de comer, al contener la respiración.


Dolor de enfermedad coronaria

1. Localización de dolor: casi siempre debajo del esternón, en la proximidad del hueco epigástrico o en área elevad, a nivel del manubrio esternal, pero siempre en la línea media (el”área de la corbata’’ de Wenckebach) casi nunca a la izquierda sobre la propia zona de proyección del corazón.

2. Irradiación: hacia hombro izquierdo, borde cubital del mismo lado y hasta la flexura del codo y los dos últimos dedos de la mano; en pocos caso ambos brazos y, excepcionalmente, sólo hacia el brazo derecho; irradiaciones altas hacia el cuello, mentón, mandíbula, orejas, nuca.

3. Tipo de analogía: el paciente lo describe aplicando la mano sobre la región dolorosa y flexionando los dedos en garra.

4. Intensidad: El dolor puede ser leve o severa y generalmente se presentan con una progresiva acumulación de malestar y progresiva disminución.

5. Síntomas asociados: se acompaña de un componente motor (el brazo izquierdo se envara; la nuca se hace pesada; la expansión del hemotórax izquierdo es difícil) y de otro simpático (sudoración, reacción pilosa, hemicontractura facial, hormigueos, palidez [ángor pálido]

6. Forma de inicio y circunstancias en que apareció: inicia súbitamente con ocasión de un esfuerzo físico, estrés psíquico, decúbito, por la vagotonía de la madrugada o pesadillas nocturnas, paso de una habitación caliente a un ambiente frío, etc.
7. Duración: Suelen durar de 2 a 10 minutos después de dejar la actividad; nitroglicerina alivia el dolor en 1 minuto.
8. Factores desencadenantes y agravantes:
Se difunde la sensación visceral inconsciente hacia los centros superiores, determinado fenómenos de conciencia de padecimiento visceral (cenestesias), con sensación de vida que se escapa o de angustia mortal (syncopa angens; angor animi). El enfermo queda inmóvil en la posición en q se encuentra. Si se encuentra en la calle al sobrevenir la crisis puede manifestarse en forma de accesos de corta duración (segundos o minutos), de crisis (sumación de accesos) o por un estado de mal anginoso, si bien, en tal caso, se sospecha que se trata de la forma neurótica.

9. Factores aliviantes:
El dolor anginoso de esfuerzo, cesa, con la interrupción de este; el de decúbito, con la incorporación del enfermo; el de la vagotonía de la madrugada o el de las pesadillas, al recuperar el estado de vigilia, y en todos ellos, con vasodilatadores coronarios, en especial, nitritos.
Algunos pacientes refieren que continuando la marcha (y sin medicación alguna) desaparece el dolor. Este fenómeno se define con el nombre de second wind.