DIARREA

Se entiende por diarrea el aumento de la cantidad o del número de deposiciones, que puede ser debida a:

1. Infección o inflamación del intestino.

2. Efectos hormonales sobre la mucosa o sobre la mortalidad intestinal.

3. Malabsorción intestinal, caso en el cual las depocisicones son voluminosas y de apariencia grasosa (esteatorrea).

Si la diarrea se acompaña de deposiciones sanguinolentas hay que pensar en inflamación o infección intestinal, o en carcinoma del colon o del recto; y si además de la deposición sanguinolenta hay tenesmo rectal (disentería) hay que pensar en rectocolitis ulcerosa la cual, en nuestro medio, con más rareza es debida a colitis ulcerosa idiopática.

HISTORIA CLINICA CON ANALISIS DE DOLOR TORÁXICO Y DOLOR DE ENFERMEDAD CORONARIA

Nombre: Francisca JiménezEdad:77 añosOcupación: Ama de casa

Estado civil: Viuda

Escolaridad: Analfabeta

Religión: Católica

Lugar de residencia: Rionegro, Santander

Fecha de ingreso a urgencias: 25 de Febrero

Informante: Paciente

Calidad de la información: Buena


Motivo de Consulta: "dolor fuerte en el pecho''


Enfermedad Actual:

Paciente con cuadro clínico de 5 días de evolución caracterizado por dolor opresivo en tórax que ha progresado hace 8 días de un dolor leve de naturaleza profunda, intensidad severa que no disminuye a la ingesta, irradiándose a hombro, brazo y región lateral torácica derecha, mejorando a posición decúbito, mejora a la administración de medicamentos (no especificados).
Manifiesta adinamia relacionada con el dolor. No refiere disnea ni tos. No manifiesta dolores abdominales, osteomusculares o de otro tipo. Igualmente no refiere diarrea, fiebre, parestesia ni anorexia. Deposiciones y orina normales. No presenta síntomas neurológicos.

En la enfermedad actual de esta Historia Clínica faltos algunos síntomas asociados como vomito, nauseas, mareo, hipersensibilidad en pared toráxico, también en las circunstancias de inicio relacionar si se presentaba mientras dormía, mientras hacia ejercicio o actividad física, en cuanto a la duración no se especifico si era constante o cuanto tiempo duraba. En cuanto a los factores agravantes, falto describir que si a la ingesta de sólidos o líquidos se intensificaba. En la historia clínica sobro indagar sobres dolores osteomusculares.

Dolor toráxico
1. Localización de dolor toráxico: puede ser superficial (por alteraciones en la pared torácica, herpes zoster, o de origen pleural) o profundo (visceral, angina, infarto agudo de miocardio, estenosis aortica, esofagitis).

2. Irradiación: a brazo y hombro, a cuello, mandíbula, a espalda, a abdomen.

3. Tipo de analogía: tipo quemadura, tipo puñalada, con el puño cerrado sobre
el esternón, opresión, tirantez, agudo punzante.

4. Intensidad: intenso, leve o moderado.

5. Síntomas asociados: palpitaciones, temor a muerte inminente, diaforesis, mareo, sincope, nausea y vómitos, parestesias, eructos, tos, pierna dolorosa y/o aumentada de volumen, hemoptisis, fiebre, dolor abdominal, hipersensibilidad en la pared torácica.

6. Forma de inicio y circunstancias en que apareció: con estrés, ejercicio, brusco, de gradual a brusco, vago-atípico, sin factor desencadenante, insidioso y gradual, pasajero, durante el sueño, después de vomito repetido, al agacharse, al mover el cuello, después de una comida pesada, en la ingesta, en decúbito supino, durante el acto sexual.

7. Duración: pasajero a fugaz, pocos minutos, más de 30 minutos, horas, días, prolongado, variable.

8. Factores desencadenantes y agravantes: ingesta de líquido frío, deglución, posición de cubito supino, ingesta de alcohol, tos, posterior a vómitos (síndrome de mallory weiss), al caminar, estornudar, bostezar, al mover cuello, tórax, brazos y cabeza.

9. Factores aliviantes: al suspender el esfuerzo, al sentarse e inclinarse hacia adelante, ingesta de antiácidos, cambio de posición y analgésico, eructar, después de comer, al contener la respiración.


Dolor de enfermedad coronaria

1. Localización de dolor: casi siempre debajo del esternón, en la proximidad del hueco epigástrico o en área elevad, a nivel del manubrio esternal, pero siempre en la línea media (el”área de la corbata’’ de Wenckebach) casi nunca a la izquierda sobre la propia zona de proyección del corazón.

2. Irradiación: hacia hombro izquierdo, borde cubital del mismo lado y hasta la flexura del codo y los dos últimos dedos de la mano; en pocos caso ambos brazos y, excepcionalmente, sólo hacia el brazo derecho; irradiaciones altas hacia el cuello, mentón, mandíbula, orejas, nuca.

3. Tipo de analogía: el paciente lo describe aplicando la mano sobre la región dolorosa y flexionando los dedos en garra.

4. Intensidad: El dolor puede ser leve o severa y generalmente se presentan con una progresiva acumulación de malestar y progresiva disminución.

5. Síntomas asociados: se acompaña de un componente motor (el brazo izquierdo se envara; la nuca se hace pesada; la expansión del hemotórax izquierdo es difícil) y de otro simpático (sudoración, reacción pilosa, hemicontractura facial, hormigueos, palidez [ángor pálido]

6. Forma de inicio y circunstancias en que apareció: inicia súbitamente con ocasión de un esfuerzo físico, estrés psíquico, decúbito, por la vagotonía de la madrugada o pesadillas nocturnas, paso de una habitación caliente a un ambiente frío, etc.
7. Duración: Suelen durar de 2 a 10 minutos después de dejar la actividad; nitroglicerina alivia el dolor en 1 minuto.
8. Factores desencadenantes y agravantes:
Se difunde la sensación visceral inconsciente hacia los centros superiores, determinado fenómenos de conciencia de padecimiento visceral (cenestesias), con sensación de vida que se escapa o de angustia mortal (syncopa angens; angor animi). El enfermo queda inmóvil en la posición en q se encuentra. Si se encuentra en la calle al sobrevenir la crisis puede manifestarse en forma de accesos de corta duración (segundos o minutos), de crisis (sumación de accesos) o por un estado de mal anginoso, si bien, en tal caso, se sospecha que se trata de la forma neurótica.

9. Factores aliviantes:
El dolor anginoso de esfuerzo, cesa, con la interrupción de este; el de decúbito, con la incorporación del enfermo; el de la vagotonía de la madrugada o el de las pesadillas, al recuperar el estado de vigilia, y en todos ellos, con vasodilatadores coronarios, en especial, nitritos.
Algunos pacientes refieren que continuando la marcha (y sin medicación alguna) desaparece el dolor. Este fenómeno se define con el nombre de second wind.

ICTERICIA 2

La ictericia es la pigmentación amarilla de la piel, escleras, membranas mucosas y plasma que resulta de la acumulación en los tejidos de bilirrubina, un pigmento producto del metabolismo de la hemoglobina. La hiperbilirrubinemia puede deberse a anormalidades en la formación, transporte, metabolismo y excreción de la bilirrubina. El rango normal de la bilirrubina en el suero varía de 0,3 y 1 mg/dL (5,1 a 17 nmol/L). Con predominio de bilirrubina no conjugada o indirecta. Cuando supera los 2 mg/dL se exterioriza clínicamente como ictericia. Sin embargo, sólo 70 a 80% de los observadores detectan ictericia, con valores de bilirrubina de 2 a 3 mg/dL. La sensibilidad del examen aumenta al 83%, cuando la bili­rrubina supera los 10 mg/dL y al 96% cuando es mayor de 15 mg/dL. Los valores entre 1 y 2 mg/dL definen a la hiperbilirrubinemia subclínica, (mal llamada ictericia subclínica) que también tiene significado diagnóstico. La ictericia se detecta mejor con luz natural que con luz artificial y es más fácil de diagnosticar en los pacientes de raza blanca. La ictericia se detecta primero en la esclera debido a la alta concentración de elastina que tiene afinidad con bilirrubina conjugada. El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la lengua. La ictericia debe distinguirse de otras causas de pigmentación amarillenta tales como la excesiva ingesta de zanahorias, papaya o tomates que contienen caroteno En ellos se puede apreciar el color amarillo en la piel, sobre todo en las palmas de las manos y plantas de los pies, pero no hay pigmentación de las escleras.
En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se torna verdosa debido a la oxidación de bilirrubina a biliverdina. Frente a todo paciente con coloración amarilla de su piel, debe realizarse el diagnóstico diferencial de la icte­ricia verdadera con las seudoictericias. La causa más co­mún de estas últimas es la hipercarotinemia. Los pacien­tes con insuficiencia renal crónica y con neoplasias avan­zadas también pueden adquirir un tinte amarillento de la piel, pero con valores normales de bilirrubina.
Cualidades
- Forma de comienzo
Comienzo brusco: hepatitis viral, la inducida por drogas y la litiasis coledociana.
Comienzo lento e insidioso: neoplasia del páncreas y cirrosis.
- Síntomas asociados:
Fiebre: puede preceder o acompañar ala ictericia en la hepatitis viral, tóxicas (alcohólica, por drogas), la litiasis y el hígado de sepsis. Habitualmente desaparece o se atenúa en la fase ictérica de la hepatitis viral.
Escalofríos: puede acompañar a la obstrucción por litiasis (fiebre bilioséptica de la colangitis aguada), también son frecuentes en la hepatitis alcohólica.
Dolor; abdominal en hipocondrio derecho: coledocolitiasis, tumores en hígado, hepatitis aguda. Dolor epigástrio e irradiado a la espalda: lesión pancreática (cáncer, absceso, pancreatitis aguda).
Dermatitis: reacción a drogas o hepatitis aguda.
Prurito sin cólico: síndrome de colestasis intrahepática o extrahepática. Puede ser universal o predominar en las palmas y en las plantas.

Bioseguridad

PRECAUCIONES UNIVERSALES
Si se aplican las precauciones universales, el riesgo de contaminación
para los trabajadores de salud se reducirá notablemente, estas minimizan el riesgo de transmisión de V.I.H. (SIDA), V.H.B. (Hepatitis B), etc. Estas son:

1. Evitar contacto de piel o mucosa con sangre y otros líquidos de
precaución universal.
Esta precaución es necesaria tenerla en cuenta con TODOS los pacientes y
no solo aquellos que tengan diagnóstico de enfermedad, por lo tanto se de
implementar el uso del EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (E.P.P.),
consiste en el empleo de precauciones de barreras con el objeto de prevenir la
exposición de la piel y mucosas a sangre o líquidos de cualquier paciente o
material potencialmente infeccioso.
El E.P.P. será considerado apropiado solamente si impide que la sangre y otro
material potencialmente infeccioso alcance y pase a través de las ropas, la piel,
los ojos, la boca, y otras membranas mucosas.
2. Lavado de manos.
Lávese las manos con agua y jabón:
a) Inmediatamente si se ha contaminado con sangre o alguno de los líquidos
corporales a los que se aplican las precauciones universales, o con objetos
potencialmente contaminados.
b) Entre clientes.
c) Inmediatamente después de quitarse los guantes, si no existen
instalaciones para lavarse las manos, utilice un antiséptico como alcohol.
3. Uso de guantes.
Use guantes para:
a) Tocar sangre y líquidos corporales que contengan sangre o superficies
contaminadas con sangre,
b) Al realizar venopunción,
c) Al realizar pinchazos en dedos o talón,
d) Al realizar limpieza de instrumentos y procedimientos de descontaminación.
4. Uso de mascarillas.
Con esta medida se previene la exposición de las membranas mucosas de la
boca, la nariz y los ojos a líquidos potencialmente infectados.
Se indican en: procedimientos en donde se manipulen sangre o líquidos
corporales y/o cuando exista la posibilidad de salpicaduras o expulsión de
líquidos contaminados con sangre.
5. Uso de delantales protectores.
Los delantales protectores deberán ser preferiblemente largos e impermeables.
Están indicados en todo procedimiento donde haya exposición a líquidos de
precaución universal, por ejemplo: drenaje de abscesos, atención de heridas,
partos y punción de cavidades, entre otros.
6. Manejo cuidadoso de elementos corto punzantes
Durante la manipulación, limpieza y desecho de elementos corto punzantes
(agujas, bisturís, otros), el personal de salud deberá tomar rigurosas
precauciones, para prevenir accidentes laborales. La mayoría de las
punciones accidentales ocurren al reenfundar las agujas después de usarlas, o
como resultados de desecharlas inadecuadamente (p.e. en bolsas de basura).
Recomendaciones:
· Desechar las agujas e instrumentos cortantes una vez utilizados, en
recipientes de paredes duras imperforables, los cuales deben estar situados
lo más cerca al sitio de trabajo.
· Si no hay recolector, debe usarse un recipiente rígido (riñonera) para
trasladar el material corto punzante hasta el sitio donde se desecha.
· No desechar elementos corto punzantes en bolsas de basura o cajas que
no sean resistentes a punciones.
· Evitar tapar, doblar o quebrar agujas, láminas de bisturí y otros elementos
corto punzantes una vez utilizados.
· La aguja NO debe ser tocada con las manos para retirarla de la jeringa,
doblarla o desecharla. De igual manera no deben ser recapsuladas para su
desecho, porque la mayoría de los accidentes ocurren durante esta
maniobra.
· Una vez lleno el recolector, se le agrega una solución de Hipoclorito de
Sodio al 0.5% durante 30 minutos para su inactivación, posteriormente se
derrama la solución en el lugar donde se lava el material, se sella el
guardián, se coloca en una bolsa roja para su recolección y posterior
incineración. Nunca se debe rebosar el limite señalado en el recolector o
guardián.
7. Restricción de labores en trabajadores de la salud
Cuando el personal de salud presente abrasiones, quemaduras, laceraciones,
dermatitis o cualquier solución de continuidad de la piel de manos y brazos,
deberá mantener cubierta la lesión para evitar el contacto directo con fluidos
corporales y manipulación de objetos contaminados, hasta que exista curación
completa de la herida.
8. Disponer de elementos o aparatos especiales que suplan la respiración boca a boca.
9. Realizar correctamente el proceso de Limpieza, Desinfección y Esterilización.
10. Aplicar periódicamente las vacunas a trabajadores con riesgo de infección.
11. Disponer desechos en medio seguro.

Ictericia

Es una coloración amarillenta de la piel, de las membranas mucosas o de los ojos. El pigmento amarillo proviene de la bilirrubina, un subproducto de los glóbulos rojos viejos.
Consideraciones generales

Normalmente, alrededor del 1% de nuestros glóbulos rojos salen de circulación cada día, para ser reemplazados por glóbulos rojos frescos. Los glóbulos viejos son procesados en el hígado y luego son desechados. Mucha parte de la bilirrubina resultante sale del cuerpo en las heces.
Si hay demasiados glóbulos rojos que están saliendo de circulación para ser procesados por el hígado, se acumula un pigmento amarillo en el cuerpo y cuando hay suficiente pigmento para ser visible, se presenta la ictericia. La cifra normal de bilirrubina es de 0.5 a 1 mg/dl. La ictericia se hace aparente cuando esa cifra llega a los 3 mg.
La ictericia puede ser causada por la presencia de demasiados glóbulos rojos fuera de circulación y destrucción (Ictericia Hemolitica), por el hígado sobrecargado o dañado (Ictericia Hepatocelular)o por la incapacidad para movilizar la bilirrubina procesada desde el hígado a través del tracto biliar hasta el intestino (Ictericia Obstructiva o Colestásica).
La mayoría de los bebés presentan bilirrubina durante la primera semana de vida. La experiencia penosa del nacimiento puede enviar muchos glóbulos rojos a quedar fuera de circulación de manera temprana (especialmente si se usa una ventosa) y los hígados de los bebés a menudo no están preparados para esa carga. Antes de ingerir la leche materna y de que comiencen las deposiciones regulares, la bilirrubina se acumula más fácilmente. La ictericia es incluso más común en bebés prematuros.

La ictericia fisiológica es el nombre para la ictericia normal que comúnmente se observa en bebés sanos, mientras que la ictericia patológica es el nombre dado cuando esta condición presenta un riesgo para la salud, ya sea debido a su grado o a su causa. Esta última puede ocurrir en niños o en adultos y se origina por muchas razones, incluyendo incompatibilidades sanguíneas, enfermedades de la sangre, síndromes genéticos, hepatitis, cirrosis, obstrucciones del conducto biliar, otras enfermedades hepáticas, infecciones o medicamentos. Además, el término también se aplica a la ictericia fisiológica exagerada por la deshidratación, prematurez, parto difícil u otra razón.
Otra condición llamada síndrome de Gilbert es un trastorno hereditario benigno en el cual se presenta ictericia leve y es causado por niveles bajos de algunas enzimas procesadoras de bilirrubina en el hígado. Esta afección, una vez que ha sido reconocida, no requiere evaluación ni tratamiento adicionales. Hay otras causas hereditarias menos comunes de niveles elevados de bilirrubina.

Causas comunes
Las causas de ictericia en niños pueden ser:
-Ictericia del recién nacido (ictericia fisiológica).
-Ictericia por lactancia materna.
-Ictericia por la leche materna.
-Hepatitis viral (hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis d y hepatitis E).
-Anemia hemolítica.
-Trastornos congénitos que causan problemas para el procesamiento de la bilirrubina (síndrome de gilbert, síndrome de Dubin-Johnson, síndrome de Rotor o síndromes de Crigler Najjar).
-Atresia biliar.
-Hepatitis autoinmune.
-Malaria.
La ictericia por lactancia materna se puede presentar en la primera semana de vida en más de 1 por cada 10 bebés alimentados con leche materna. Se cree que la causa es la ingesta inadecuada de leche, que lleva la deshidratación y una ingesta calórica baja. Es un tipo de ictericia fisiológica o ictericia fisiológica exagerada.
La ictericia por la leche materna es mucho menos común y se presenta en aproximadamente 1 por cada 200 bebés. En este caso, la ictericia generalmente no es visible hasta que el bebé tenga una semana de nacido y a menudo alcanza su punto máximo durante la segunda o tercera semana. Este tipo de ictericia puede ser causada por sustancias en la leche de la madre que disminuyen la capacidad del hígado del bebé para manejar la bilirrubina. La ictericia por la leche materna rara vez causa problemas, ya sea que reciba o no tratamiento y generalmente no es una razón para dejar de amamantar al bebé.

Las causas en adultos pueden ser:
-Obstrucción de los conductos biliares provocada por infección, tumores o cálculos.
-Hepatitis viral (hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D y hepatitis E).
-Colestasis inducida por medicamentos (acumulación de la bilis en la vesícula biliar a causa de los efectos de los medicamentos).
-Hepatitis inducida por medicamentos (hepatitis provocada por medicamentos como sulfato de eritromicina, antidepresivos, anticancerígenos, Aldomet, rifampicina, esteroides, clorpropamida, tolbutamida, anticonceptivos orales, testosterona y propiltiouracilo).
-Estenosis biliar.
-Enfermedad hepática alcohólica (cirrosis alcohólica)
-Cáncer pancreatico.
-Cirrosis biliar primaria.
-Ictericia hepatocelular isquémica (ictericia ocasionada por el flujo inadecuado de oxígeno o de sangre al hígado).
-Colestasis intrahepática del embarazo (acumulación de la bilis en la vesícula biliar, debido a la presión abdominal que se presenta con el embarazo).
-Anemia hemolítica.
-Trastornos congénitos que causan problemas para el procesamiento de la bilirrubina (síndrome de gilbert, síndrome de Dubin-Johnson, síndrome de Rotor o síndromes de Crigler Najjar).
-Hepatitis activa crónica.
-Hepatitis autoinmune .
-Malaria.

Algunos de los exámenes diagnósticos que se pueden realizar son:
-Bilirrubina en el suero sanguíneo.
-Pruebas de función hepática y colesterol.
-Tiempo de protrombina.
-Conteo sanguíneo completo.
-Ultrasonido del abdomen.
-Biopsia del hígado.
-Urobilinógeno en las heces y en la orina.

Deficiencias en la Entrevista Medica

La entrevista medica es un mecanismo fundamental y pilar principal del diagnostico y tratamiento de nuestro paciente, ya que en esta interactua con nosotros ofreciendonos su vison de su padecimiento, dandonos las herramientas para descubrir y hallar la enfermedad del paciente.

En este interesante articulo podremos observar los principales errores al momento de entrevistar a nuestro paciente, donde se observa que casi en un 50% de las deficiencias ocurren en la formulacion del la historia de la enfrmedad actual.

Animencen y analisen este estudio que nos abre un nuevo horizonte hacia los anales de la semiologia clinica.

El articulo completo se puede analizar en el siguiente link:

http://bvs.sld.cu/revistas/med/vol39_2_00/med05200.pdf

Historia Clinica y Curva Termica de Paciente en Servicios de Urgencias

Figura 1. Curva Termica del paciente.

Se puede observar una paciente sin picos de temperatura lo que manifiesta no sindrome febril. Valores de temperatura dentro de los rangos normales.

Historia Clinica 002

Nombre: Maria Gómez Moreno

Edad: 65 años

Sexo: femenino

Ocupación: retirada de oficios varios

Estado civil: soltera

Escolaridad: Quinto de primaria

Religión: Catolica

Lugar y fecha de nacimiento: Floridablanca, Santander, fecha no clara.

Lugar de residencia: Girón.

Dirección: Hogar Geriatrico Nuestro Señor de lo Milagros

Fecha de ingreso a urgencias: 7 de marzo de 2009

Informante: Paciente

Confiabilidad de la información: Regular

Motivo de Consulta: "debilidad y desaliento en todo el cuerpo y un dolor fuerte en la pierna".

Enfermedad Actual:

Paciente adulto mayor con cuadro clinico de 3 dias de evolución caracterizado por dolor en miembro inferior izquierdo, adjudicado a caida desde su propia altura en situación no descrita, localizado hacia tercio latero-superior del muslo y cara lateral externa de la pierna, difuso, severo, no irradiado a otras estructuras, acompañado de adinamia y astenia, que dificulta locomoción libre mas no bipedestación. Refiere mejoria del dolor a la ingesta de medicamentos no especificados y a los cambios de posición. Los sintomas descritos persisten a mañana y noche sin mejoria. Igualmente refiere cefalea difusa matutina leve que mejora a terapia farmacologiaca. Refiere ascitis que la vincula con la astenia y cirugia de miembro inferior izquierdo, que no mejora con el tiempo.

Indica anorexia a alimentos, liquidos y solidos en un largo periodo de tiempo no especificado, sin embargo ingiere sin dificultad los farmacos orales administrados. A si mismo manifiesta perdiada y trastorno del sueño. Refiere polaquiuria, sin ninguan otro cambio en la orina, no refiere diarrea ni constipacion. Presenta nauseas generalizadas que se exacerba al olor de los alimentos y en las mañanas, sin vomito.
Manifiesta perdida de visión proximal y distal dando visión borrosa.